VACUNAS

La FDA ha aprobado tres vacunas para la prevención de la infección por VPH: Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix. Las tres vacunas previenen las infecciones por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los virus del papiloma humano de alto riesgo que causan cerca de 70% de los cánceres de cuello uterino y un porcentaje todavía mayor de algunos de los otros cánceres relacionados con el VPH (9, 10). Gardasil impide también la infección por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan 90% de las verrugas genitales (17). Puesto que Gardasil protege contra la infección de cuatro tipos de VPH, se dice que es una vacuna cuadrivalente. Gardasil 9 previene la infección por los mismos cuatro tipos de VPH de alto riesgo y otros cinco tipos de VPH de alto riesgo (31, 33, 45, 52 y 58) por lo que se dice vacuna nonavalente. Las tres vacunas se administran en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses.

La FDA ha aprobado Gardasil y Gardasil 9 para usarse en mujeres de 9 a 26 años de edad para la prevención de los cánceres de cuello uterino, de vulva, vagina y de ano; para prevención de lesiones precancerosas de cuello uterino, de vulva, vagina y de ano; y prevención de verrugas genitales. Gardasil y Gardasil 9 fueron aprobadas también para usarse en hombres para la prevención de cáncer de ano causado por VPH y para prevención de lesiones precancerosas de ano y de verrugas genitales. Gardasil fue aprobada para usarse en hombres de 9 a 26 años de edad, y Gardasil 9 fue aprobada para usarse en hombres de 9 a 15 años de edad.

Hombres y mujeres que han recibido anteriormente Gardasil pueden recibir también Gardasil 9. La FDA tiene información sobre Gardasil 9 para el público.

Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Se dirige a dos tipos de VPH —16 y 18 — y se dice que es una vacuna bivalente. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 9 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por VPH.

Además de proporcionar protección contra los tipos de VPH incluidos en estas vacunas, se ha descubierto que las vacunas proveen una protección parcial contra otros pocos tipos de VPH que pueden causar cáncer, lo que se llama protección cruzada. Las vacunas no protegen contra otras enfermedades de transmisión sexual, ni tratan infecciones por VPH existentes o enfermedades ya existentes causadas por VPH.

Dado que las vacunas disponibles en la actualidad no protegen contra todas las infecciones por VPH que causan cáncer, es importante que las mujeres que están vacunadas continúen haciéndose exámenes de detección rutinarios de cáncer de cuello uterino o cérvix. Podría haber algunos cambios en el futuro en las recomendaciones para mujeres vacunadas.

Como otras vacunaciones para proteger contra infecciones virales, las vacunas contra VPH estimulan al cuerpo para que produzca anticuerpos que, en encuentros futuros con VPH, se unirán al virus y le impedirán que infecte células. Las vacunas actuales contra VPH se basan en partículas que semejan virus (VLP) y que son formadas por componentes de la superficie de los VPH. Las partículas que semejan virus no son infecciosas porque les falta el ADN del virus. Sin embargo, se parecen mucho al virus natural, y los anticuerpos contra esas partículas tienen también actividad contra el virus natural. Se ha descubierto que las partículas son muy inmunogénicas, lo que significa que ellas causan una gran producción de anticuerpos por el cuerpo. Esto hace que las vacunas sean altamente eficaces.

Las vacunas contra VPH son altamente eficaces para prevenir la infección por los tipos de VPH a los que atacan cuando se administran antes de la exposición inicial al virus — es decir, antes de que el individuo tenga actividad sexual. En los estudios que llevaron a la aprobación de Gardasil y de Cervarix, se encontró que estas vacunas proveen casi 100% de protección contra infecciones persistentes del cuello uterino por los tipos 16 y 18 de VPH y contra los cambios celulares del cuello uterino que pueden causar estas infecciones persistentes. Gardasil 9 es tan eficaz como Gardasil para la prevención de las enfermedades causadas por los cuatro tipos de VPH (6, 11, 16 y 18), según reacciones similares de anticuerpos en participantes de estudios clínicos. Los estudios que llevaron a la aprobación de Gardasil 9 encontraron que es 97% eficaz en la prevención de enfermedades cervicales (de cuello uterino), de vulva y de vagina causadas por los otros cinco tipos de VPH (31, 33, 45, 52 y 58) a los que está dirigida.

Hasta la fecha, se ha establecido que la protección contra los tipos de VPH a los que están dirigidas dura por lo menos 8 años con Gardasil (19) y al menos 9 años con Cervarix (20). No se conoce todavía la duración de protección con Gardasil 9. Los estudios de larga duración que están todavía en curso sobre la eficacia de las vacunas ayudarán a los científicos a comprender mejor la duración total de la protección.

Un estudio clínico de Gardasil en hombres indicó que puede prevenir los cambios celulares de ano causados por infección persistente y verrugas genitales (21). Los análisis de datos de mujeres participantes en un estudio clínico de Cervarix indicaron que esta vacuna puede proteger a la mujer contra infecciones persistentes por los VPH 16 y 18 en el ano y en la boca (22, 23).

Todas las vacunas contra VPH están diseñadas para administrarse en tres dosis en un período de 6 meses. Sin embargo, un estudio mostró que las mujeres que recibieron solo dos dosis de Cervarix tenían tanta protección contra infecciones persistentes por los VPH 16 y 18 como las mujeres que recibieron tres dosis, y la protección se observó durante 4 años de seguimiento (24). Aun una dosis proporcionó protección. En otros estudios, se encontró que adolescentes jóvenes a quienes se había administrado dos dosis de Cervarix o de Gardasil tenían una reacción inmunitaria tan fuerte como jóvenes de 15 a 25 años de edad que recibieron tres dosis (25, 26). Basándose en la evidencia hasta la fecha, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado dos dosis como aplicación normal de estas vacunas, aunque todavía se recomienden tres dosis en los Estados Unidos.

Se necesita más investigación para determinar si menos de tres dosis de las vacunas proveerán una adecuada duración de la protección.

El VPH genital es un virus común que se transmite de persona a persona por el contacto directo con la piel durante la actividad sexual. La mayoría de las personas sexualmente activas contraerá el VPH en algún momento de su vida, aunque la mayoría de ellas ni siquiera lo sabrá. La infección por el VPH es más frecuente al final de la adolescencia y a comienzos de los veinte años. Existen unos 40 tipos de VPH que pueden infectar las zonas genitales de los hombres y las mujeres. La mayoría de los tipos de VPH no causan síntomas y desaparecen por sí mismos. Pero algunos pueden causar cáncer de cuello uterino en las mujeres y otros cánceres menos frecuentes como los de ano, pene, vagina, vulva y orofaringe (parte posterior de la garganta, incluidas la base de la lengua y las amígdalas). Otros tipos de VPH pueden causar verrugas en el área genital del hombre y de la mujer llamadas verrugas genitales. Estas verrugas no son mortales, pero sí pueden causar estrés emocional y su tratamiento puede ser muy incómodo.

La amplia distribución de la vacunación con Cervarix o con Gardasil tiene la posibilidad de reducir la incidencia de cáncer cervical en el mundo tanto como en dos tercios, mientras que Gardasil 9 podría prevenir una proporción todavía mayor. Además, las vacunas pueden reducir la necesidad de atención médica, de biopsias y de procedimientos invasivos relacionados con el seguimiento de exámenes de detección de cuello uterino anormales, lo cual ayudará a reducir los costos de atención médica y las ansiedades relacionadas con procedimientos de seguimiento (27).

Hasta hace poco, los otros cánceres causados por VPH eran menos comunes que el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la incidencia de cáncer de orofaringe y de cáncer de ano por VPH ha aumentado (12), mientras que la incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido, lo cual se debe a programas altamente efectivos de exámenes de detección para cáncer cervical. Por lo tanto, el número de cánceres por VPH ubicados afuera del cérvix (cánceres que no son del cuello uterino) en los Estados Unidos es ahora semejante al del cáncer de cuello uterino. Además, la mayoría de los cánceres por VPH que no son del cuello uterino se presentan en hombres. No hay programas formales de exámenes de detección para los cánceres que no son de cuello uterino, por lo que la vacunación universal podría tener un importante beneficio público.

La vacunación es la intervención pública de salud para reducir el riesgo de que se presenten cánceres relacionados con VPH en otros sitios que no son el cuello uterino o cérvix. La combinación de la vacunación contra VPH y los exámenes de detección de cuello uterino pueden proveer la máxima protección contra este cáncer. Es importante que se vacunen tantas personas como sea posible. No solo la vacunación protege a los individuos vacunados contra la infección por los tipos de VPH a los que se dirigen las respectivas vacunas, sino también la vacunación de una proporción significativa de la población puede reducir la prevalencia de los tipos de VPH a los que se dirigen las vacunas en la población, lo cual provee alguna protección para los individuos que no están vacunados (fenómeno que se llama inmunidad colectiva). Por ejemplo, en Australia, en donde una alta proporción de jovencitas están vacunadas con Gardasil, la incidencia de verrugas genitales descendió durante los primeros 4 años del programa de vacunación en hombres jóvenes — que no estaban vacunados al momento— así como en mujeres jóvenes (28).

Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura y efectiva. Tanto Gardasil como Gardasil 9 y Cervarix han sido probadas en decenas de miles de personas en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas más comunes han sido una breve irritación y otros síntomas en el sitio de la inyección. Estos problemas son semejantes a los que se experimentan ordinariamente con otras vacunas. Las vacunas no han sido probadas lo suficiente durante el embarazo, por lo que no deberán ser usadas por mujeres embarazadas.

Una revisión de seguridad llevada a cabo recientemente por la FDA y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) tuvo en consideración los efectos secundarios adversos relacionados con la vacunación de Gardasil que fueron reportados al Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas desde que se otorgó la licencia de la vacuna (29, 30). Los índices de efectos secundarios adversos en la revisión de seguridad estuvieron concordes con los índices que se observaron en los estudios de seguridad realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron similares a los índices que se observaron con otras vacunas. Sin embargo, se vio una proporción más alta de síncopes (desmayos) y de eventos trombóticos venosos (coágulos de sangre) con Gardasil que con otras vacunas. Las pacientes que presentaron coágulos de sangre tenían factores conocidos de riesgo de que se presentaran, como el uso de anticonceptivos orales. Una revisión de seguridad de Gardasil en Dinamarca y en Suecia no identificó un riesgo mayor de coágulos de sangre (30).

Las caídas al desmayarse pueden causar algunas veces lesiones graves, como lesiones en la cabeza. Estas pueden evitarse en gran parte al mantener a la persona sentada hasta por 15 minutos después de la vacunación. La FDA y los CDC han recordado a los proveedores de cuidados médicos que, para evitar caídas y heridas, todas las personas que reciban la vacuna deberán permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas durante 15 minutos después de la vacunación. Hay más información disponible de los CDC en https://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/Index.html.

Se ha comprobado que las tres vacunas son efectivas solamente si se administran antes de la infección por VPH, por lo que se recomienda que se apliquen antes de que la persona sea activa sexualmente.

Después de que la FDA otorga la licencia de una vacuna, el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hace recomendaciones adicionales al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y al director de los CDC acerca de quién deberá recibir la vacuna, a qué edad, con qué frecuencia, la dosis adecuada y las situaciones en las que no deberá administrarse.

El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización, un grupo de 15 expertos médicos y de salud pública que prepara recomendaciones sobre cómo usar las vacunas para controlar enfermedades en los Estados Unidos, ha formulado las siguientes recomendaciones con respecto a la vacunación contra VPH (31).

  • Iniciación de la vacunación rutinaria contra VPH a los 11 o 12 años de edad (la serie de vacunación puede empezarse al principio de los 9 años).
  • La vacunación de mujeres de 13 a 26 años de edad y de hombres de 13 a 21 años de edad que no han sido vacunados antes o que no han completado la serie de vacunación de tres dosis. Hombres de 22 a 26 años de edad pueden ser vacunados.
  • La vacunación hasta los 26 años de edad de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y para personas inmunodeprimidas si no se han vacunado antes.
  • Cuando no se conoce el producto de vacuna contra VPH que se administró anteriormente o cuando no está disponible o el proveedor usa ahora Gardasil 9, se puede usar cualquier producto disponible de vacuna contra VPH para continuar o completar la serie para las mujeres; Gardasil 9 o Gardasil puede usarse para continuar o completar la serie para los hombres.

Aunque se ha sabido que las vacunas contra VPH no presentan peligros cuando se administran a personas ya infectadas por VPH, las vacunas no tratan las infecciones. Estas proporcionan el beneficio máximo si la persona las recibe antes de ser activa sexualmente (15).

Es probable que alguien que haya estado expuesto o expuesta a VPH todavía obtenga algún beneficio residual de la vacunación, aun cuando ya tenga la infección por uno o por más tipos de VPH que están incluidos en las vacunas.

Actualmente no existe un examen disponible en general para probar si una persona ha estado expuesta a los VPH. Las pruebas actuales aprobadas para VPH muestran solo si la persona tiene una infección en el cuello uterino con un tipo de VPH de alto riesgo y no proveen información sobre infecciones pasadas.

El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda que las mujeres que tienen resultados anormales en pruebas de Papanicolaou, los cuales pueden indicar que hay una infección por VPH, que reciban todavía la vacuna contra VPH si ellas pertenecen al grupo de edad apropiado porque la vacuna puede protegerlas contra los tipos de VPH de alto riesgo que todavía no están en su cuerpo. Sin embargo, se deberá decir a estas mujeres que la vacunación no las curará de infecciones actuales de VPH o que no tratará los resultados anormales de su prueba de Papanicolaou (32).

La vacuna no se recomienda para las mujeres embarazadas. Pese a que los estudios muestran que las vacunas contra el VPH no causan problemas a los bebés de mujeres que se vacunan durante el embarazo, es necesaria una mayor investigación sobre el tema. Las mujeres embarazadas no deben recibir ninguna de las vacunas contra el VPH hasta después de completado el periodo de gestación.

Vacunarse contra el VPH durante el embarazo no es razón para considerar terminar el embarazo. Si una mujer se da cuenta de que recibió una o más inyecciones de la vacuna contra el VPH durante su embarazo, debe esperar hasta después del embarazo para recibir el resto de las dosis.

Las investigaciones indican que la protección que ofrece la vacuna es de larga duración. Los estudios actuales que han hecho seguimiento por seis años a personas vacunadas, no muestran evidencia de que la protección disminuya con el tiempo.

Se desconoce todavía la cantidad de protección que las niñas y las mujeres obtienen si solo reciben una o dos dosis de la vacuna contra el VPH. Por esta razón es muy importante que reciban las 3 dosis.

Gardasil ha mostrado ser segura y eficaz en hombres de 9 a 26 años. La Comisión Asesora en Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) recomienda la vacunación rutinaria de los niños de 11 o 12 años con 3 dosis de Gardasil. La serie de vacunación puede comenzar a administrarse a partir de los 9 años. También se recomienda la vacunación de los hombres de 13 a 21 años que todavía no hayan recibido la vacuna o que no hayan recibido las 3 dosis. La vacuna es más eficaz si se administra a edad temprana, pero los hombres de 22 a 26 años también pueden vacunarse.

El precio al público de las vacunas es aproximadamente $130 a $160 dólares por dosis (33). Sin embargo, el costo real por la vacunación puede ser determinado por la clínica que da el servicio. En la Unidad Clínica VPH el costo por dosis es de $2300 pesos M/N.

  • Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. New England Journal of Medicine 2002; 347(21):1645-1651. [PubMed Abstract]
  • Chatterjee A. The next generation of HPV vaccines: Nonavalent vaccine V503 on the horizon. Expert Review of Vaccines 2014; 13(11):1279-90. [PubMed Abstract]
  • Ferris D, Samakoses R, Block SL, et al. Long-term study of a quadrivalent human papillomavirus vaccine. Pediatrics 2014; 134(3):e657-665. [PubMed Abstract]
  • Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, et al. Sustained efficacy, immunogenicity, and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: Final analysis of a long-term follow-up study up to 9.4 years post-vaccination. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2014; 10(8):2147-2162. [PubMed Abstract]
  • Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. New England Journal of Medicine 2011; 364(5):401-411. [PubMed Abstract]
  • Kreimer AR, Gonzalez P, Katki H, et al. Efficacy of a bivalent HPV 16/18 vaccine against anal HPV 16/18 infection among young women: A nested analysis within the Costa Rica Vaccine Trial. Lancet Oncology 2011; 12(9):862–870. [PubMed Abstract]
  • Herrero R, Quint W, Hildesheim A, et al. Reduced prevalence of oral human papillomavirus (HPV) 4 years after bivalent HPV vaccination in a randomized clinical trial in Costa Rica. PLoS One 2013; 8(7):e68329. [PubMed Abstract]
  • Kreimer AR, Rodriguez AC, Hildesheim A, et al. Proof-of-principle evaluation of the efficacy of fewer than three doses of a bivalent HPV 16/18 vaccine. Journal of the National Cancer Institute 2011; 103(19):1444–1451. [PubMed Abstract]
  • Dobson SR, McNeil S, Dionne M, et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: A randomized clinical trial. JAMA 2013; 309(17):1793-1802. [PubMed Abstract]
  • Romanowski B, Schwarz TF, Ferguson LM, et al. Immunogenicity and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine administered as a 2-dose schedule compared with the licensed 3-dose schedule: Results from a randomized study. Human Vaccines 2011; 7(12):1374–1386. [PubMed Abstract]
  • Steinbrook R. The potential of human papillomavirus vaccines. New England Journal of Medicine 2006; 354(11):1109–1112. [PubMed Abstract]
  • Ali H, Guy RJ, Wand H, et al. Decline in in-patient treatments of genital warts among young Australians following the national HPV vaccination program. BMC Infectious Diseases 2013; 13:140. [PubMed Abstract]
  • Gee J, Naleway A, Shui I, et al. Monitoring the safety of quadrivalent human papillomavirus vaccine: Findings from the Vaccine Safety Datalink. Vaccine 2011; 29(46):8279-8284. [PubMed Abstract]
  • Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid A. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: Cohort study. British Medical Journal 2013; 347:f5906. [PubMed Abstract]
  • Petrosky E, Bocchini JA, Jr., Hariri S, et al. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 2015; 64(11):300-304. [PubMed Abstract]
  • Centers for Disease Control and Prevention. FDA Licensure of Bivalent Human Papillomavirus Vaccine (HPV2, Cervarix) for Use in Females and Updated HPV Vaccination Recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 2010; 59(20):626–629. [PubMed Abstract]
  • Centers for Disease Control and Prevention. CDC Vaccine Price List, as of April 1, 2015. Retrieved April 28, 2015, from https://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/awardees/vaccine-management/price-list/